Ηθικές προκλήσεις στις επιδημίες

Όλες οι χώρες χρησιμοποιούν διάφορα εργαλεία για την αντιμετώπιση του ιού SARS-COV-2 τα οποία μπορούν να κατηγοριοποιηθούν αδρά σε τρεις κύριες στρατηγικές. Η πρώτη που φαίνεται και η πιο διαδεδομένη ειδικά στην Κίνα και στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες (πλην Βρετανίας, Ολλανδίας και Σουηδίας μέχρι στιγμής) απαιτεί άμεσα και σκληρά μέτρα κυρίως κοινωνικής απομάκρυνσης (μένουμε σπίτι), κλείσιμο σχολείων και πανεπιστημίων, πάγωμα επιβατικών αεροπορικών μεταφορών και κλείσιμο καταστημάτων εκτός αυτών που εφοδιάζουν την τροφική αλυσίδα. Στην Κίνα και στην Ιταλία στην κορύφωση της επιδημίας είχαμε αποκλεισμό πόλεων και περιοχών, απαγόρευση κυκλοφορίας και όλα αυτά μαζί με ενεργή αναζήτηση επαφών των ασθενών και αναζήτηση νέων περιπτώσεων. Η δεύτερη στρατηγική που ακολούθησε η Νότια Κορέα βασίστηκε κυρίως στην εξαντλητική αναζήτηση νέων περιπτώσεων και των επαφών τους από την αρχή της επιδημίας και είχε αρχικά εξαιρετικά αποτελέσματα αλλά νέες εστίες φαίνεται ότι εμφανίζονται ξανά τις τελευταίες ημέρες. Η τρίτη στρατηγική είναι στη Βρετανία, στην Ολλανδία και στη Σουηδία, όπου μέτρα κοινωνικής απομάκρυνσης εφαρμόζονται στους ηλικιωμένους και ευάλωτους πληθυσμούς αλλά δεν κλείνουν σχολεία (η Βρετανία άρχισε να αλλάζει στρατηγική), ούτε σταματούν τα αθλήματα έτσι ώστε να αφήσουν το ιό να κινηθεί στην κοινότητα και να δημιουργηθεί η περιζήτητη ανοσία που θα προστατεύσει αργότερα και τον ευαίσθητο πληθυσμό. Η τελευταία τακτική έλαβε ανελέητη κριτική, ως απάνθρωπη γιατί θεωρητικά αφήνει μεγάλο μέρος του πληθυσμού στο έλεος ενός ιού που δεν ξέρουμε καλά ακόμα. Τέλος υπάρχει και μια τέταρτη περίπτωση που αφορά τις φτωχές χώρες του κόσμου ειδικά στην υποσαχάρια Αφρική και στην Ασία και στις οποίες κανείς δεν ξέρει πως θα κινηθεί ο ιός με ανύπαρκτα μέτρα προφύλαξης.

Δεν ξέρουμε πως θα εξελιχθούν τα σκληρά μέτρα που κάποιες χώρες όπως η Ελλάδα πήραν νωρίς, όπως δεν ξέρουμε αν θα χρειαστεί να πάμε σε πιο ελαφρά μέτρα αργότερα έτσι ώστε να μη σκοτώσουμε την διεθνή οικονομία και οδηγήσουμε την ανθρωπότητα σε ένα χάος με απερίγραπτες συνέπειες στις ζωές δισεκατομμυρίων ανθρώπων. Δε ξέρουμε αν σώζοντας σήμερα μερικά εκατομμύρια ρισκάρουμε μια τεράστια καταστροφή αύριο. Δε μπορούμε σίγουρα να θυσιάσουμε μερικά εκατομμύρια σήμερα, γιατί πέρα από το ότι είναι ανήθικο, δε μπορούμε να παίρνουμε τέτοιες αποφάσεις βασισμένοι σε θεωρητικά μελλοντικά οφέλη. Σε όλες τις παραπάνω καταστάσεις δημιουργούνται τεράστια ηθικά διλήμματα σχετικά με τι πολιτικές υγείας θα ακολουθήσουμε σε αυτή την πανδημία από έναν ιό που ακόμα ξέρουμε λίγα γι’ αυτόν.

Ο Λώρενς Γκόστιν έγραφε το 2003, την περίοδο της επιδημίας του SARS, ότι τρείς αρχές βρίσκονται σε ένταση στις επιδημίες: η αρχή της προστασίας του κοινού σα συλλογικό καλό, η αρχή της ιδιωτικότητας και η αρχή της ελευθερίας. Αν κάποιος θέλει να δει τις ηθικές θεωρίες πίσω από τις αρχές, η σύγχρονη συνεπειοκρατία (οι πράξεις είναι σωστές ή λάθος ανάλογα με την ισορροπία καλών και κακών συνεπειών τους) παίζει σημαντικό ρόλο πολλές φορές στις αποφάσεις που σχετίζονται με τη δημόσια υγεία αλλά πρέπει να συνδυάζεται με νέες θεωρίες όπως τη φεμινιστική και της αναπηρίας ώστε να διασφαλίζει τα δικαιώματα των μειονοτήτων απέναντι στον ωφελιμισμό των πολλών. Ένα σύστημα αρχών είναι απαραίτητο όπως έχει εκφραστεί από τους Beauchamp and Childress τις τελευταίες δεκαετίες στη βιοηθική, έτσι ώστε να μπορούμε να αποφασίσουμε ανάμεσα σε αντικρουόμενες θέσεις με βάση σημαντικές αρχές όπως της αυτονομίας, της μη βλάβης, της αγαθοεργίας και της δικαιοσύνης. Και η περίπτωση των μέτρων στέρησης ελευθερίας δικαιολογείται από την ηθική μας υποχρέωση να μη βλάπτουμε τους άλλους.

Ας δούμε όμως τι σημαίνει η καθεμία από τις παραπάνω αρχές και τι εντάσεις δημιουργούνται στις αποφάσεις για πολιτικές υγείας την εποχή του κορωνοϊού.

Καταρχήν να δούμε ποιοι είναι οι περιορισμοί της ελευθερίας που δικαιολογούνται. Ο περιορισμός των δικαιωμάτων των λίγων για το καλό των πολλών είναι μέρος της ιστορίας της δημόσιας υγείας και του ελέγχου των μεταδοτικών ασθενειών. Τα μέτρα περιορισμού της ελευθερίας όπως η καραντίνα και η απομόνωση των ασθενών είναι παραδοσιακά μέσα ελέγχου των επιδημιών. Από την εποχή του Θουκυδίδη και του Ιπποκράτη που μας θύμισαν ότι οι Ελληνικές πόλεις απέφευγαν επαφές με τους «μολυσμένους» κατά τη διάρκεια του λιμού των Αθηνών το 430 πχ. μέχρι τους νόμους του Ιουστινιανού για απομόνωση των ταξιδιωτών που έρχονταν από περιοχές που ο λιμός ήταν ενδημικός και την καραντίνα των Βενετσιάνων του 14^ου αιώνα, η ιστορία της δημόσιας υγείας είναι γεμάτη διλήμματα, αποτυχίες και προσπάθεια να περιορίσουμε κάτι που δεν καταλαβαίνουμε αρκετά καλά τι είναι. Αυτή η αβεβαιότητα, με την επέλαση των αντιβιοτικών και των εμβολίων από τα μέσα του 20^ου αιώνα και μετά έδωσε τη θέση της σε μια βεβαιότητα για τη δύναμη της επιστήμης που από τις αρχές του 21^ου αιώνα άρχισε να αμφισβητείται. Πρώτα ο SARS το 2003, που εξαφανίστηκε σε μερικούς μήνες και στη συνέχεια ο MERS το 2012 που εμφανίστηκε κυρίως στην αραβική χερσόνησο είχαν και οι δύο αυξημένη θνησιμότητα σε σχέση με την ιογενή γρίπη. Σήμερα βρισκόμαστε στο μέσον μιας πανδημίας με μια αβεβαιότητα βγαλμένη από τα βιβλία της ιστορίας του 14^ου αιώνα. Για να απαντήσουν σε αυτή την αβεβαιότητα αλλά και για να διασφαλίσουν ότι η ατομική ελευθερία γίνεται σεβαστή υπάρχουν οι αρχές (Gostin, 2003) που πρέπει να καθοδηγούν τις αποφάσεις των πολιτικών υγείας.

Η πρώτη αρχή που συνδέεται με αυτή την τρομακτική αβεβαιότητα είναι η αρχή της προφύλαξης (precautionary principle) την οποία δανειστήκαμε από τους περιβαλλοντικούς οργανισμούς και η οποία είναι «η υποχρέωση να προστατεύεις πληθυσμούς απέναντι σε εύλογα προβλέψιμες απειλές, ακόμα και σε συνθήκες αβεβαιότητας». Η μη εφαρμογή προληπτικών μέτρων απαιτεί αιτιολόγηση αν λάβουμε υπόψη το πιθανό κόστος της αδράνειας. Βασισμένες σε αυτή την αρχή ο ΠΟΥ και οι κυβερνήσεις προτείνουν μέτρα για περιορισμό νέων ιογενών λοιμώξεων ακόμα και όταν δεν ξέρουμε πολλά πράγματα γι’ αυτούς βασισμένοι στην εμπειρία του παρελθόντος και προσπαθώντας να κερδίσουμε χρόνο όπως ακριβώς έκαναν και οι αρχές της Βενετίας που κρατούσαν εκτός λιμανιού τα πλοία για 40 μέρες. Όπως καταλαβαίνει όμως κανείς αυτή η αρχή είναι απόλυτη και μπορεί να δικαιολογήσει δρακόντεια μέτρα που τελικά να στραφούν ενάντια στους πολίτες. Γι’ αυτό το λόγο προσθέσαμε την «αρχή της λιγότερο περιοριστικής εναλλακτικής ή της αναλογικότητας» (least restrictive alternative / proportionality) τονίζοντας ότι οι αρχές της δημόσιας υγείας πρέπει να παίρνουν μέτρα που είναι τα λιγότερο περιοριστικά για να πετύχουν το στόχο τους. Μ’ αυτή την αρχή βάζουμε όρια στις παρεμβάσεις της πολιτείας σύμφωνα με τις παραδόσεις της ελευθερίας και της συλλογικότητας σε κάθε χώρα. Αυτή η αρχή δε σημαίνει ότι θα πάρουμε λιγότερο αποτελεσματικά μέτρα αλλά επιδιώκει να επιλέξουμε την λιγότερο περιοριστική λύση που θα επιτύχει το στόχο μας. Το πως θα ισορροπήσουμε ανάμεσα στην αποτελεσματικότητα και την επιθετικότητα παρεμβάσεων είναι πάντα θέμα έντονων αντιπαραθέσεων. Στην τωρινή πανδημία οι αρχές στην Ελλάδα αποφάσισαν να πάρουν μέτρα κοινωνικής απομάκρυνσης, καταρχήν εθελοντικά σύμφωνα με την αρχή της λιγότερο περιοριστικής εναλλακτικής, αντί πχ να υποχρεώσουν τους κατοίκους να μείνουν στο σπίτι τους με την παρουσία αστυνομίας και στρατού στους δρόμους. Άλλες χώρες όπως η Χιλή που θεωρούν ότι η κατάσταση είναι πιο σοβαρή κήρυξαν κατάσταση έκτακτης ανάγκης πράγμα που τους δίνει τη δυνατότητα να κατεβάσουν άμεσα το στρατό στους δρόμους αν χρειαστεί και τις τελευταίες μέρες είδαμε στρατό να αναπτύσσεται στις Γαλλικές πόλεις. Πολλές φορές είναι δύσκολο να είμαστε σίγουροι αν ένα μέτρο που επιλέχθηκε είναι το λιγότερο περιοριστικό, αλλά σίγουρα αυτό θα φανεί στην εξέλιξη της επιδημίας. Όταν εθελοντικά μέτρα μπορούν να λειτουργήσουν, πρέπει να αποφύγουμε τα μη εθελοντικά τα οποία πολλές φορές μπορεί να έχουν μη αναμενόμενα αποτελέσματα. Υπάρχουν πολλά παραδείγματα, αλλά πιο χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα του Αμόυ Γκάρντενς συγκροτήματος διαμερισμάτων στο Χόνγκ Κόνγκ όπου οι αρχές το έβαλαν σε αναγκαστική καραντίνα επειδή ήταν ένα από τα σημεία που εκδηλώθηκε αρχικά η επιδημία του SARS το 2003. Όταν εμφανίστηκαν οι αρχές για να μεταφέρουν τους κατοίκους σε ειδικούς χώρους καραντίνας, σχεδόν οι μισοί κάτοικοι των 264 διαμερισμάτων είχαν δραπετεύσει. Αυτό και άλλα παραδείγματα από την Κίνα και την Ταιβάν δείχνουν ότι η αναγκαστική καραντίνα δε δουλεύει ούτε σε φιλελεύθερα ούτε σε αυταρχικά καθεστώτα.

Σε επίπεδο αρχών, τα μέτρα πρέπει να περιορίζονται προς αυτούς που μεταδίδουν τη νόσο. Οι καραντίνες εφαρμόζονται όταν δεν υπάρχει διαγνωστικό τεστ υψηλής εξειδίκευσης (high specificity) που να διαχωρίζει αυτούς που έχουν μολυνθεί από αυτούς που έχουν εκτεθεί. Όταν υπάρχει τέτοιο τεστ μπορούμε να βάλουμε σε απομόνωση αυτούς που έχουν μολυνθεί. Αν κάποιος αρνηθεί να κάνει το τεστ τότε μπαίνει σε καραντίνα. Αυτοί που κάνουν το τεστ και είναι αρνητικοί αφήνονται ελεύθεροι. Σύμφωνα με τα παραπάνω η χώρα με τα λιγότερο περιοριστικά μέτρα σήμερα είναι η Νότια Κορέα που βασίστηκε κυρίως στον εξαντλητικό έλεγχο με το Ισραήλ και την Γερμανία να ακολουθούν. Νεότερα και καλύτερα τεστ ετοιμάζονται να βγουν στην αγορά, άλλα το μέγεθος πλέον της πανδημίας κάνει αδύνατο τον μαζικό έλεγχο του πληθυσμού σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Κάτι πολύ σημαντικό για τις αρχές της δημόσιας υγείας είναι ότι πρέπει πάντα να αποσύρουν τα μέτρα όταν δεν υπάρχει λόγος για τη συνέχιση τους και έτσι να μειώνουν το βάρος στον πληθυσμό. Αυτό, πέρα από το ότι είναι ηθικά σωστό θα ενισχύσει και μια σχέση εμπιστοσύνης ανάμεσα στις αρχές και τον πληθυσμό η οποία θα επιτρέψει την καλύτερη εφαρμογή μέτρων και άρα θα οδηγήσει και σε καλύτερα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της επιδημίας.

Οι επόμενες δυο αρχές είναι σημαντικές για να είναι αποτελεσματικές οι δράσεις της δημόσιας υγείας και να προστατεύουν τα ατομικά δικαιώματα. Η αρχή της δικαιοσύνης απαιτεί ότι τα βάρη και τα πλεονεκτήματα θα διανέμονται δίκαια αποκλείοντας την αδικαιολόγητη στόχευση ευάλωτων ομάδων. Η διαδικαστική δικαιοσύνη απαιτεί την ύπαρξη δίκαιης και ανεξάρτητης ακροαματικής διαδικασίας για τα άτομα που δέχονται το βάρος των μέτρων δημόσιας υγείας.

Η αρχή της διαφάνειας απαιτεί ότι όλες οι αποφάσεις πρέπει αν είναι ανοικτές και οι αρχές να αναλαμβάνουν την πλήρη ευθύνη απέναντι στις κοινότητες που δοκιμάζονται από τις αποφάσεις τους. Οι πολίτες πρέπει να καταλάβουν τα γεγονότα, τους λόγους και τους στόχους κάθε παρέμβασης και τα βήματα που θα ληφθούν για να προστατευθούν τα ατομικά δικαιώματα.

Άλλοι ερευνητές προτείνουν επίσης την αρχή της αμοιβαιότητας (principle of reciprocity) που εντάσσεται στο πλαίσιο της δικαιοσύνης. Η αρχή της αμοιβαιότητας διευκρινίζει ότι εφόσον η κοινωνία ζητάει από τα άτομα να περιορίσουν τις ελευθερίες τους έχει μια αμοιβαία υποχρέωση να τους βοηθήσει παρέχοντας ικανοποιητική τροφή, στέγη και υποστήριξη. Τα μέτρα που ανακοινώνουν οι κυβερνήσεις για την τόνωση πολιτών και επιχειρήσεων είναι προς αυτή την κατεύθυνση αλλά πάντα θα πρέπει να είναι δίκαια έτσι ώστε να μην έχουμε κοινωνικές ομάδες οι οποίες αδικούνται από την κατανομή της στήριξης. Οι πληθυσμοί στην Ελλάδα όπως οι πρόσφυγες και οι μετανάστες που ζουν σε καταυλισμούς με δύσκολη πρόσβαση σε υγιεινή και ικανοποιητική στέγη, οφείλουμε να αποτελούν προτεραιότητα στην στήριξη και στην βοήθεια. Με την στήριξη των ευάλωτων πληθυσμών τους προστατεύουμε επίσης από τις διακρίσεις και τον στιγματισμό. Η δημιουργία αποδιοπομπαίων τράγων είναι κάτι που έχουμε δει σε πολλές επιδημίες, είτε δημιουργούνται από τις γειτονικές κοινότητες είτε από τις αρχές. Η εξολόθρευση της Εβραϊκής κοινότητας της κεντρικής Ευρώπης το 1348 στη διάρκεια της επιδημίας της βουβωνικής πανώλης και η καραντίνα της κινέζικης κοινότητας στο λοιμό του Σαν Φραντζίσκο στις αρχές του 1900 αποτελούν τραγικά παραδείγματα. Στο τελευταίο, ένα αμερικάνικο δικαστήριο περιέγραψε ότι οι αρχές δημόσιας υγείας λειτούργησαν με «σατανικό μάτι και άνισο χέρι» ενάντια στην κινέζικη μειονότητα.

Όταν βάλουμε μαζί τις αρχές της προφύλαξης, τη λιγότερο περιοριστική εναλλακτική, τη δικαιοσύνη και τη διαφάνεια φαίνεται ξεκάθαρα πόσο σημαντικά είναι τα εθελοντικά μέτρα σε σύγκριση με τα αναγκαστικά. Η εκπαίδευση του πληθυσμού και οι μαζικές εκστρατείες επικοινωνίας για να αποφευχθεί ο πανικός και να βελτιωθεί η εθελοντική συνεργασία είναι εξαιρετικά σημαντικά στοιχεία για τη δημόσια υγεία.

Συνεχίζοντας αυτή την ανάλυση δε μπορώ να μη σταθώ στο θέμα της αποτελεσματικότητας. Είδαμε στην αρχή τις τρεις στρατηγικές που επέλεξαν διαφορετικά συστήματα για να καταπολεμήσουν την πανδημία. Τα εργαλεία που έχουμε είναι η καραντίνα υγιών ή υπόπτων περιστατικών, η απομόνωση επιβεβαιωμένων περιστατικών η οποία μπορεί να είναι εθελοντική ή αναγκαστική (μερικοί ερευνητές την αναγκαστική απομόνωση την ονομάζουν απλά φυλάκιση), τα μέτρα κοινωνικής απομάκρυνσης (εθελοντικά ή μη) όπως η παραμονή κατ’ οίκον, το κλείσιμο σχολείων και πανεπιστημίων, το κλείσιμο καταστημάτων εκτός των αναγκαίων, η εργασία κατ’ οίκον, και ο περιορισμός της ελεύθερης κυκλοφορίας (περιορισμός αεροπορικών και άλλων μεταφορών).

Για να ξέρουμε για τι πράγμα μιλάμε ας δούμε τι σημαίνει καραντίνα και τι απομόνωση.

• Η καραντίνα είναι ο περιορισμός των δραστηριοτήτων υγειών ατόμων που έχουν εκτεθεί σε μια μεταδοτική ασθένεια για την πρόληψη της μετάδοσης της ασθένειας κατά τη διάρκεια της περιόδου επώασης. Η καραντίνα μπορεί να επιβάλλεται σε ατομικό ή σε επίπεδο πληθυσμού και γεωγραφικές καραντίνες μπορεί να περιλαμβάνουν και ταξιδιωτικούς περιορισμούς.

• Η απομόνωση είναι ο διαχωρισμός, την περίοδο της διασποράς μιας νόσου, μεταδοτικών ατόμων σε συγκεκριμένες εγκαταστάσεις και υπό τέτοιες συνθήκες ώστε να προλαμβάνεται ή να περιορίζεται η μετάδοση της νόσου.

H καραντίνα, θα έλεγα ότι έχει αμφισβητηθεί περισσότερο από οποιοδήποτε άλλο μέτρο προστασίας της δημόσιας υγείας. Ερευνητές όπως ο Μπένσιμον (2007) αναλύοντας το θέμα της αποτελεσματικότητας  στις αποφάσεις για καραντίνες θεωρεί ότι πρέπει να φύγουμε από το αυστηρό πλαίσιο των επιστημονικών αποδείξεων όταν έχουμε αβεβαιότητα, όπως στην πανδημία σήμερα, και να παίρνουμε «λογικές και σωστά δικαιολογημένες αποφάσεις». Στην περίπτωση του SARS υπήρξαν ερευνητές όπως ο George Annas που θεώρησε τις καραντίνες «επιβλαβείς χωρίς λόγο» αν όχι τελείως αναποτελεσματικές. Ο Annas συνεχίζει χλευάζοντας την αναδιοργάνωση της δημόσιας υγείας με στρατιωτικό ή αστυνομικό τρόπο (όπου η καραντίνα είναι ένα κυρίαρχο εργαλείο), το οποίο θα υπονομεύσει την εμπιστοσύνη των ανθρώπων, θα προωθήσει τον φόβο και τον πανικό και στο τέλος θα αποτύχει και σα στρατηγική δημόσιας υγείας. Για να στηρίξει τους ισχυρισμούς του δίνει πολλά παραδείγματα όπως ότι όταν διαδόθηκε η φήμη ότι ολόκληρο το Πεκίνο θα μπει σε καραντίνα, 245.000 μετανάστες εργάτες έφυγαν από την πόλη, και ότι στην Ταϊβάν οι αρχές πιστεύουν τελικά ότι η επιθετική χρήση καραντίνας συνέβαλε στον πανικό του κοινού. Βασικά ο Annas αποδομεί με τα επιχειρήματα του την αναγκαστική καραντίνα και μας θυμίζει τη ρήση του Βενιαμίν Φραγκλίνου: «Αυτοί που μπορούν να εγκαταλείψουν απαραίτητη ελευθερία για να αποκτήσουν μια μικρή προσωρινή ασφάλεια, δεν αξίζουν ούτε ελευθερία ούτε ασφάλεια». Από την άλλη πλευρά, ερευνητές όπως ο Rothstein αναφέρουν ότι είναι κοινός τόπος ότι οι αναγκαστικές καραντίνες της Κίνας σταμάτησαν τον SARS μιας και δεν υπήρχε ούτε αποτελεσματικό φάρμακο, ούτε εμβόλιο. Ακόμα και αν δεν ήταν απόλυτα αποτελεσματική, σίγουρα ήταν περισσότερο αποτελεσματική από άλλα μέτρα όπως η μέτρηση θερμοκρασίας στα αεροδρόμια. Οι Κινέζικες αρχές μέτρησαν θερμοκρασία σε 14 εκατομμύρια επιβάτες για να βρουν 12 περιστατικά SARS, ενώ στα αεροδρόμια του Τορόντο 1 εκατομμύριο άνθρωποι πέρασαν από έλεγχο χωρίς να βρουν ούτε μια περίπτωση SARS.

Σήμερα ξέρουμε ότι όσο αναποτελεσματική και αν ήταν η καραντίνα του Γουχάν και της επαρχίας Χουμπέι, έδωσε απαραίτητο χρόνο στη διεθνή κοινότητα ώστε να ετοιμαστούν τα πρώτα διαγνωστικά τεστ, να καταλάβουμε πως μεταδίδεται ο ιός, να αρχίσουμε τις δοκιμές φαρμάκων και την προετοιμασία των συστημάτων υγείας.

Εκ των υστέρων, ξέρουμε ότι το κλειδί για να ελεγχθεί ο SARS το 2003  ήταν ο έλεγχος της μετάδοσης μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και ότι οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν μεταδίδαν ιδιαίτερα τον ιό, άρα η απομόνωση των ασθενών έπαιξε τον σημαντικότερο ρόλο, ενώ η καραντίνα των ασυμπτωματικών ασθενών έπαιξε μικρό ρόλο. Αυτό φυσικά δε σημαίνει ότι σήμερα η καραντίνα δεν παίζει σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της πανδημίας του COVID-19. Περισσότερα φυσικά θα ξέρουμε μετά το τέλος της πανδημίας, αλλά η καραντίνα ή lockdown της Ιταλίας ίσως άρχισε όταν ήταν πια αργά, αλλά σίγουρα έδωσε χρόνο στην υπόλοιπη Ευρώπη να ετοιμαστεί.

Η απομόνωση των ασθενών (ατομικά ή σε ομάδες) αποτελεί ίσως το μέτρο που έχει την μεγαλύτερη κοινωνική αποδοχή, ειδικά σε καταστάσεις πανδημίας όπως σήμερα. Αντιδράσεις έχουμε συναντήσει στην Νότια Αφρική το 2007 όπου απομόνωσαν σε ένα νοσοκομείο ασθενείς με πολυανθεκτική φυματίωση (MDR-TB) και μετά από δύο μήνες που δεν είχαν δει γιατρό μάχονταν στα οδοφράγματα στην πύλη του νοσοκομείου με την αστυνομία. Αυτό είναι άλλο ένα παράδειγμα από τις πολλές φορές βίαιες αντιδράσεις που δημιουργούν τα αναγκαστικά μέτρα και που στο τέλος δεν υπηρετούν ούτε τους ασθενείς ούτε τη δημόσια υγεία.

Αφήνοντας κατά μέρος τα μέτρα κοινωνικής απομάκρυνσης που η εθελοντική εφαρμογή τους αποτελεί το πρώτο βήμα στη μάχη ενάντια στην πανδημία θα συνεχίσω με το θέμα της ελευθερίας της κυκλοφορίας μιας και το τελευταίο διάστημα έχουμε δεί να προσγειώνονται μαζικά τα αεροπλάνα σε όλο τον πλανήτη, χώρες να κλείνουν τον εναέριο χώρο τους (Βολιβία), πολλές χώρες να κλείνουν τα σύνορα τους, εναέρια και μη, και πριν λίγες μέρες οι Σουηδοί ασκούσαν κριτική στους Δανούς επειδή έκλεισαν και τα μεταξύ τους σύνορα.

Το δικαίωμα να ταξιδεύουμε εντός ή εκτός της χώρας μας είναι ζωτικό πολιτικά, νομικά και οικονομικά. Τα ταξίδια είναι σημαντικά για την ελεύθερη ανάπτυξη του ατόμου γιατί δίνουν τη δυνατότητα να κατακτήσουμε τους στόχους μας, να διασκεδάσουμε και να εργαστούμε. Η ελευθερία της κυκλοφορίας αναγνωρίζεται σα βασικό δικαίωμα ανάμεσα σε χώρες και αποτελεί θεμελιώδες δικαίωμα σε ένα δημοκρατικό κράτος. Για να περιοριστεί η ελεύθερη κυκλοφορία πρέπει να υπάρχει σοβαρό θέμα δημόσιας υγείας και οι περιορισμοί πρέπει να είναι στοχευμένοι και όσο το δυνατόν πιο σύντομοι. Αν θα ισχύσει αυτό στην παρούσα πανδημία μένει να αποδειχθεί.

Συνεχίζοντας είναι σημαντικό να δούμε ποιοι είναι οι περιορισμοί της ιδιωτικότητας που δικαιολογούνται κυρίως από τις στρατηγικές αναζήτησης και παρακολούθησης ασθενών και επαφών σε διάφορες χώρες. Στη Νότια Κορέα τα μαζικά μηνύματα στα κινητά τηλέφωνα έγιναν αντικείμενο κριτικής. Ειδικά τα μηνύματα που παρακολουθούν τις κινήσεις ατόμων που διαγνώσθηκαν πρόσφατα με τον ιό, κατηγορήθηκαν ότι αποκάλυψαν εξωσυζυγικές ερωτικές σχέσεις και στιγμάτισαν τη ζωή των ασθενών. Στη Κίνα οι εφαρμογές WeChat και AliPay χρησιμοποιήθηκαν για να δίνουν στα άτομα «χρωματικούς κωδικούς» έτσι ώστε να βλέπουν αν πρέπει να μπουν σε καραντίνα ή όχι, ανάλογα με το αν ήρθαν σε επαφή με διαγνωσμένο περιστατικό. Μερικοί πολίτες όμως κατήγγειλαν ότι οι κωδικοί αυτοί δίνονταν τυχαία ή βασίζονταν στην επαρχία που βρίσκονταν, ενώ υπάρχουν και στοιχεία ότι αυτές οι πληροφορίες διοχετεύονταν στις αρχές. Στο Ισραήλ η κυβέρνηση έδωσε με νόμο τη δυνατότητα στις μυστικές υπηρεσίες να παρακολουθούν τα τηλέφωνα όλων των υπόπτων περιστατικών. Η κριτική επικεντρώνεται στο ότι σημαντικό μέρος των συστημάτων ασφαλείας σε μια ευαίσθητη περιοχή του πλανήτη, χρησιμοποιούνται στη δημόσια υγεία, ενώ δεν έχουμε θέμα ασφάλειας αλλά θέμα δημόσιας υγείας.

Η παρακολούθηση των περιστατικών (surveillance) αποτελεί ένα σημαντικό όπλο στα χέρια της δημόσιας υγείας και οι εντάσεις με την αρχή της ιδιωτικότητας είναι υπαρκτές ειδικά σε μια πανδημία. Η ατομική πληροφοριακή ιδιωτικότητα προωθεί την ανθρώπινη αξιοπρέπεια και προστατεύει τον πολίτη από διακρίσεις και στιγματισμό. Ιδιωτικότητα (privacy) σημαίνει τη δυνατότητα να είμαι μόνος μου χωρίς κανένας να παρακολουθεί τη ζωή μου. Πολλές φορές δίνουμε μέρος της ιδιωτικότητας μας (πρόσβαση σε πληροφορίες που μας αφορούν) για να αποκτήσουμε πρόσβαση σε υπηρεσίες και προϊόντα. Άλλα είναι σημαντικό να μπορούμε να ελέγχουμε που δίνουμε τις πληροφορίες μας, πως, για πιο σκοπό και για πόσο χρόνο χρησιμοποιούνται και να μπορούμε να αποσύρουμε οποιαδήποτε στιγμή τη συγκατάθεση μας, όπως και να διαγραφούν ή να αλλάξουν οι πληροφορίες που κάποιος έχει για εμάς.

Δεν υπάρχει περίπτωση να αποφύγουμε τα διλήμματα που έρχονται από τη δράση σε περιόδους επιστημονικής αβεβαιότητας. Η αποτυχία να κινηθούμε επιθετικά μπορεί να έχει καταστροφικά αποτελέσματα αλλά εξίσου καταστροφικά μπορεί να είναι και τα δρακόντεια μέτρα. Η διαφάνεια μόνο μπορεί να μας βοηθήσει να βελτιώνουμε τις αποφάσεις μας όταν νέα επιστημονικά δεδομένα εμφανίζονται. Η αποδοχή ηθικών κατευθύνσεων πρέπει να αποτελεί απαραίτητο συστατικό για τον έλεγχο μιας επιδημίας σε κάθε δημοκρατική κοινωνία.

Από ότι φαίνεται βρισκόμαστε ακόμη στην αρχή αυτής της πανδημίας. Πολλά πράγματα δεν τα ξέρουμε ακόμα, αλλά σίγουρα θα μάθουμε πολλά το επόμενο διάστημα. Οι επιδημίες βγάζουν τον καλύτερο αλλά και τον χειρότερο εαυτό μας. Ο φόβος απέναντι στην αβεβαιότητα που νοιώθουμε σήμερα είναι ίδιος και απαράλλακτος με αυτόν πού ένοιωθαν οι Βενετσιάνοι τον 14^ο αιώνα όταν προσπαθούσαν να αντιμετωπίσουν τη δική τους επιδημία. Σήμερα όμως έχουμε απίστευτα πολλά εργαλεία στα χέρια μας που ποτέ άλλοτε στην ιστορία της ανθρωπότητας δεν είχαμε. Και τα χρησιμοποιούμε. Πόσο σοφά ή πόσο ηθικά είναι κάτι που μένει να αποδειχθεί.

Αθήνα, 20 Μαρτίου 2020

Αναφορές

Mann JM, Gostin L, Gruskin S, Brennan T, Lazzarini Z, HV F. Health and Human Rights. Health Hum Rights. 1994;1(1):6-23.

Gostin LO, Bayer R, Fairchild AL. Ethical and legal challenges posed by severe acute respiratory syndrome: implications for the control of severe infectious disease threats. Jama. 2003 Dec 24;290(24):3229-37.

Upshur R. The Ethics of Quarantine. Virtual Mentor, Ethics Journal of the American Medical Association. 2003; 5(11)

Wynia MK. Ethics and public health emergencies: restrictions on liberty. American Journal of Bioethics. 2007 Feb;7(2):1-5.

Βιογραφικό

Ο Ηλίας Παυλόπουλος έχει σπουδάσει Δημόσια Υγεία στο Λονδίνο και Βιοηθική στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ. Έχει εργαστεί τα τελευταία 15 χρόνια με ιατρικές ανθρωπιστικές οργανώσεις σε πολλές χώρες στην Αφρική, την Ασία αλλά και την Ελλάδα.