Η έλλειψη συστημάτων ασφαλείας και η πλήρης εγκατάλειψη του Σιδηροδρόμου είναι βασικά αίτια του εγκλήματος των Τεμπών, όπως προκύπτει από το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών & Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ). Σχετικά με την πυρόσφαιρα, στο πόρισμα γίνεται αναφορά σε πιθανή ύπαρξη άγνωστου καυσίμου, ενώ όπως αναφέρθηκε μοιάζει απίθανο η πυρόσφαιρα να προκλήθηκε από τον τεχνικό εξοπλισμό (έλαια σιλικόνης) της εμπορικής αμαξοστοιχείας. Ο λόγος για τον οποίον δεν μπορούν να εξαχθούν με βεβαιότητα τα συμπεράσματα είναι λόγω του ότι χάθηκαν στοιχεία, μέσω του «μπαζώματος» και η διερεύνηση του εγκλήματος από τον Οργανισμό ξεκίνησε αρκετούς μήνες μετά. Μάλιστα, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ ζήτησε και συγγνώμη από τους συγγενείες των θυμάτων που είχαν, εκτός από το πένθος τους να αντιμετωπίσουν έναν τιτάνιο αγώνα για να υποκαταστήσουν τον Οργανισμό στη συλλογή στοιχείων.
Παρουσιάστηκε το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το σιδηροδρομικό έγκλημα στα Τέμπη.
Στην έρευνα συμμετείχαν οι:
- Αστέριος Αλεξάνδρου, πολιτικός μηχανικός προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Κωνσταντίνος Καπετανίδης, πολιτικός Μηχανικός Προϊστάμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Fabrizio Caprinelli, Project Officer Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων, Μέλος της επιτροπής Διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Χρήστος Παπαδημητρίου, Δικηγόρος παρ Αρείω Πάγω, Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ
τους οποίους παρουσίασε ο Χρήστος Παπαδημητρίου στην εισαγωγική του τοποθέτηση.
«Έπρεπε να υπάρχουμε από το 2004, συσταθήκαμε στα τέλη του Ιανουαρίου 2023»
Ο Χρήστος Παπαδημητρίου είπε:
«Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ είναι ο εθνικός φορέας διερεύνησης αεροπορικών και σιδηροδρομικών ατυχημάτων, ένας φορέας ο οποίος έπρεπε να υπάρχει στη χώρα μας ήδη από το 2004, με την οδηγία 49, η οποία καθιέρωσε την υποχρέωση των κρατών μελών να δημιουργήσουν αυτόν τον φορέα. Παρόλα αυτά, στην Ελλάδα δυστυχώς αυτός ο φορέας δεν υπήρχε. Και ναι μεν με το νόμο 37/10/2008 συστήθηκε η Επιτροπή Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και η οποία όμως δεν λειτούργησε ποτέ. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα όταν έγινε το τραγικό συμβάν δυστύχημα, το οποίο οφείλεται σε σειρά εγκληματικών λαθών και παραλείψεων επί σειρά ετών στην Ελλάδα, να μην υπάρχει λειτουργικός φορέας διερεύνησης ατυχημάτων. Διότι με τον νόμο 50/14 του 23, στα τέλη του Ιανουαρίου του 23, δηλαδή ένα μήνα πριν το τραγικό δυστύχημα, συστήθηκε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ, αλλά δεν είχε διοίκηση και δεν είχε διερευνητές».
Και τονίζει: «Το πόρισμα της Επιτροπής είναι κάτι το οποίο γράφει η Επιτροπή με πλήρη ανεξαρτησία και το Συμβούλιο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ σε χθεσινή του απόφαση υιοθέτησε το πόρισμα της Επιτροπής χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα, όπως και θα έπρεπε να κάνει στα πλαίσια της ανεξαρτησίας αυτής».
Ο Χρήστος Παπαδημητρίου είπε ότι ο ΕΔΟΣΑΑΜ δεν υπόκειται σε παρεμβάσεις βάσει νόμου αλλά και βάσει του ευρωπαϊκού θεσμικού πλαισίου από κανέναν, ούτε από υπουργό, ούτε από πρωθυπουργό. «Νομίζω ότι αυτό που δεν τιμά το ελληνικό κράτος είναι η ανυπαρξία του οργανισμού αυτού κατά τη βραδιά της 28ης Φεβρουαρίου του 2023, ανυπαρξία η οποία δημιούργησε, όπως θα δείτε στο πόρισμά μας, σοβαρά προβλήματα στη διερεύνηση. Διότι η έλλειψή μας και η μη ιεροποίηση του χώρου του ατυχήματος δημιούργησε απώλεια σοβαρών στοιχείων. Θα έλεγα λοιπόν ότι θα πρέπει εισαγωγικά να ζητηθεί από όλους μας, ακόμα και αυτούς που δεν ήταν εκεί εκείνη τη στιγμή, μια μεγάλη συγγνώμη».
«Η σύμβαση 717 που δεν ολοκληρώθηκε, η απόφαση του κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο, και τα μνημόνια που είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα»
Η έρευνα του ΕΔΟΣΑΑΜ όπως εξήγησε, ασχολήθηκε με τη σύμβαση 717, «μια σύμβαση που θα έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί το 2016 και αν είχε ολοκληρωθεί θα είχαν μπει τα συστήματα ασφαλείας στον ελληνικό σιδηρόδρομο, που πιθανότατα δεν θα επέτρεπαν στο συγκεκριμένο φρικτό δυστύχημα να έχει συμβεί, αλλά δεν αποτέλεσαν κύριο αντικείμενο της διερεύνησης. Η παραδοχή ότι η 717 έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί το 2016 και η καθυστέρηση στην ολοκλήρωσή της έφερε συνεισέφερε αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτό είναι δεδομένο», είπε.
Και πρόσθεσε: «Στο δυστύχημα όμως αυτό συνεισέφεραν και άλλοι δύο καθοριστικοί παράγοντες. Πρώτον, η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο μη επενδύοντας τα χρήματα που πρέπει και δεύτερον, τα μνημόνια που είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό, το οποίο ήταν κρίσιμο για την ασφάλεια. Όλα αυτά και με τρόπο που θα αναδειχθεί στο πόρισμά μας συνεισέφεραν αποφασιστικά στο δυστύχημα αυτό».
Όπως αναφέρεται χαρακτηριστικά στο πόρισμα:
Καταλήγοντας, ανέφερε τις τραγικές καθυστερήσεις στον σιδηρόδρομο και δεσμεύτηκε πως θα συμβάλλει για «να μην υπάρξει ξανά νεκρός στον ελληνικό σιδηρόδρομο».
«Έλλειψη προσωπικού, υποχρηματοδότηση» – «5-7 τα θύματα από τη φωτιά» – «Πιθανή η παρουσία άγνωστου καυσίμου»
Το λόγο πήρε ο κ. Καπετανίδης ο οποίος παρουσίασε την εγκατάλειψη του σιδηροδρομικού δικτύου στη χώρα. Συγκεκριμένα ανέφερε ότι ενώ ανά ένα χιλιόμετρο γραμμής απαιτούνται δύο εργαζόμενοι, στην Ελλάδα ανά ένα χιλιόμετρο γραμμής είχαμε 0,5 εργαζόμενους, αναδεικνύοντας την έλλειψη προσωπικού. «Ας μιλήσουμε με αριθμούς. Ενώ στην Ευρώπη διατίθενται 170.000 ευρώ ανά χιλιόμετρο γραμμής, στην Ελλάδα το 2020 δίνονταν 20.000 ευρώ», είπε.
Όπως διαβάζουμε στο πόρισμα, ο ΟΣΕ προσλάμβανε επανειλημμένα εργαζομένους με εξάμηνες συμβάσεις οι οποίες ανανεώνονταν, και οι οποίες στις 30/09/2024 αριθμούσαν περίπου στις 400. «Παρατηρούμε ότι με αυτούς τους συμβασιούχους εργαζόμενους, ο ΟΣΕ λειτουργεί με το 45% του προσωπικού που θα έπρεπε να έχει, σύμφωνα με το οργανόγραμμά του».
Τόνισε ότι εκτός από την παντελή έλλειψη προσωπικού, οι γραμμές ήταν κακοσυντηρημένες, ενώ δεν υπήρχε προληπτική συντήρηση του δικτύου. Ακόμη, εκτός του ότι υπήρχε κακή διαχείριση ικανοτήτων των σταθμαρχών που έπαιρναν τα πιστοποιητικά τους από τον ΟΣΕ, σημειωνόταν ακραία υπερεργασία. Συγκεκριμένα είπε ότι «το προσωπικό που εκτελούσε κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας εργαζόταν πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο, ενώ παράλληλα στον ΟΣΕ θεωρούσαν πανάκεια ότι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούσαν να καλυφθούν μόνο με την τήρηση του κανονισμού, κάτι το οποίο αποδείχθηκε πως δεν ισχύει. Ακόμη, η ΡΑΣ, εστίαζε στη μη συμμόρφωση στον κανονισμό και όχι στη βελτίωση του σιδηροδρόμου».
Στο πόρισμα αναφέρεται ότι στις αρχές του 2023, όπως και μία δεκαετία πριν, η Ελλάδα δεν είχε κανένα λειτουργικό Εθνικό Όργανο Έρευνας το οποίο θα μπορούσε ανεξάρτητα να ερευνά περιστατικά και ατυχήματα στον σιδηρόδρομο. Αποτέλεσμα της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, ήταν το να μην αντληθούν διδάγματα σε ολόκληρο τον κλάδο από προηγούμενα ατυχήματα ή περιστατικά. Αυτό ενισχύεται ακόμη περισσότερο και από την πεποίθηση κοινής παραδοχής ότι ένας λειτουργικός και ασφαλής σιδηρόδρομος μπορεί να διατηρηθεί απλώς και μόνο με τη συμμόρφωση στον κανονισμό, ακόμη και αν δεν είχε τοποθετηθεί ο εξοπλισμός υποστήριξης, ή των συστημάτων ασφαλείας.
Ακόμη, ο κ. Καπετανίδης κατέληξε στο ότι τα περισσότερα από τα θύματα πέθαναν από μηχανικά αίτια, «τα οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα να αντέχουν συγκρούσεις με περισσότερα από 36 χιλιόμετρα την ώρα», είπε. «Φυσικά θα μπορούσαν να ληφθούν μέτρα από τον ΟΣΕ, όπως η μείωση της επιτρεπόμενης ταχύτητας. Αντιθέτως, δεν υπήρχε κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της ταχύτητας έστω σε σημεία που δεν υπήρχε σηματοδότηση. Τα τρένα κινούνταν με ταχύτητα 160 χλμ./ ώρα είτε υπήρχε σηματοδότηση είτε όχι».
Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ σύμφωνα με τον κ. Καπετανίδη καταλήγει στο ότι 5-7 θύματα είχαν αίτια θανάτου τη φωτιά. Σχετικά με τη φωτιά είπε:
«Η πυρόσφαιρα ήταν πολύ μεγάλη. Καταλήξαμε ότι δεν υπήρξε ένδειξη ότι το σιδηροδρομικό υλικό προκάλεσε τη φωτιά. Πιθανή είναι η παρουσία αγνώστου καυσίμου», πρόσθεσε.
Όπως διαβάζουμε χαρακτηριστικά στο πόρισμα «εντοπίστηκαν ίχνη από διάφορους υδρογονάνθρακες, μεταξύ αυτόν το ξυλόλιο (…) σε δείγμα εδάφους δίπλα στους τροχούς», ενώ σημειώνουν ότι σε δεύτερο χρόνο, και συγκεκριμένα τον Οκτώβριο του 2023, πάρθηκαν δύο δείγματα εδάφους από ακριβώς την ίδια περιοχή, στα οποία δεν υπήρχε κανένα ίχνος ξυλολίου, καταλήγοντας ότι «το ξυλόλιο δεν υπάρχει συνήθως ως αποτέλεσμα της μόλυνσης ή άλλου φυσικού λόγου. «Αυτό επιβεβαιώνει τη μη φυσιολογική παρουσία ξυλολίου στο πρώτο δείγμα».
Όπως αναφέρει σε άλλο σημείο το πόρισμα, «οι παρατηρήσεις μαζί με τις προσομοιώσεις που πραγματοποιήθηκαν, οδηγούν τον καθηγητή κ. Κωνσταντόπουλο στο εξής συμπέρασμα: η μεγάλη πυρόσφαιρα στα Τέμπη η οποία ξέσπασε σε 0,5 δευτερόλεπτα από τη σύγκρουση των τρένων, δεν μπορεί από τα έλαια σιλικόνης, τα οποία παρά το ότι μπορούν να είναι εύφλεκτα σε μεγάλης θερμοκρασίες, δεν μπορούν – για λόγους κινητικής αντίδρασης – να αναφλεχθούν στο περιβάλλον που επικρατούσε. Ακόμη, η απουσία λευκής σκόνης (διοξείδιο του πυριτίου) στη σκηνή του δυστυχήματος, σε ποσότητες που θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν την ανάφλεξη μεγάλης ποσότητας ελαίων σιλικόνης, είναι ακόμη άλλη μία ξεκάθαρη απόδειξη ότι τέτοιο περιστατικό δε συνέβη. Ως εκ τούτου, η προέλευση της πυρόσφαιρας με μερικούς τόνους εύφλεκτων πτητικών καυσίμων πρέπει να αναζητηθεί αλλού.
Σε ερώτηση του Documento σχετικά με το είδος του αγνώστου καυσίμου, Ο Bart Accou απάντησε πως δεν μπορούν με βεβαιότητα να ξέρουν τι είδους χημικό μπορεί να είναι, καθώς η επιθεώρηση του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε να για μπορέσουν να προσδιορίσουν τον τύπο του καυσίμου. «Υπήρξαν εκτιμήσεις για το ποιο θα μπορούσε να είναι το καύσιμο, αλλά παραμένουν εκτιμήσεις», πρόσθεσε ο Accou, διευκρινίζοντας πως έχουν χαθεί πολύτιμα στοιχεία. «Το μόνο στο οποίο μπορέσαμε να καταλήξουμε είναι πως οι μηχανές του τρένου ή το επίσημα καταγεγραμμένο φορτίο του δεν μπορεί να εξηγήσει την πυρόσφαιρα».
«Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας»
Τον λόγο πήρε ο Αστέριος Αλεξάνδρου ο οποίος αναφέρθηκε στο γεγονός ότι υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης του μετατραυματικού στρες (PTSD) από το οποίο υποφέρουν οι τραυματίες «ειδικά σε τραυματίες που δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη. Πάνω από το 25% του δείγματος που ερευνήσαμε, εξακολουθεί να υποφέρει από σοβαρά επίπεδα PTSD».
Ακόμη, τόνισε ότι δεν υπήρξε συντονισμός σε επιχειρησιακό επίπεδο κατά τη διαδικασία της έρευνας και της διάσωσης, ενώ έχουν χαθεί πολύ σημαντικά στοιχεία για να μπορέσει να αποδοθεί η αλήθεια. «Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας», είπε χαρακτηριστικά.
«Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν στη συνέχεια», πρόσθεσε.
Συστάσεις προς ΟΣΕ, Hellenic Train, ΡΑΣ, Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης
Στη συνέχεια, προχώρησε σε συγκεκριμένες συστάσεις τις οποίες αποφάσισε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ τόσο για τον ΟΣΕ, όσο για την Hellenic Train, τη ΡΑΣ και τον Οργανισμό Ευρωπαϊκής Ένωσης:
«Ο ΟΣΕ θα πρέπει να κάνει μια βασική αξιολόγηση κινδύνου, οι οποίοι σχετίζονται με την κατάσταση της τωρινής λειτουργίας του και στη συνέχεια να εφαρμόσει μια διαχείριση των κινδύνων αυτών. Επίσης, οφείλει να αξιολογεί τακτικά το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με τις μη τεχνικές δεξιότητες αλλά με την ψυχολογική και σωματική ακεραιότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη του προσωπικού, αλλά και κατά τη διάρκεια της σταδιοδρομίας του. Επιπλέον, ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που γίνονται από τους σταθμάρχες ή από άλλο προσωπικό. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να αξιοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην επίλυση ατυχημάτων και συμβάντων. μιλάμε για κάμερες και εποπτικό υλικό τέτοιας φύσεως, ώστε όταν συμβεί κάτι παρόμοιο να μπορεί να υπάρχει ανιχνευσιμότητα».
Για την Hellenic Train: «Έχει δύο συστάσεις. Το πρώτο να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί της αξιολογούνται τακτικά και εκτελούν τακτικά και επαρκώς τα καθήκοντά τους. Δεύτερον, να αναπτύξει το σύστημα με το οποίο θα γίνει η παρακολούθηση, της απόδοσης των μηχανοδηγών», υπογράμμισε.
Στη συνέχεια πρόσθεσε: «Η ΡΑΣ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού τομέα να μάθει από ανεπιθύμητα συμβάντα όπως αυτό. Αυτό θα είναι ενιαίο για όλες τις αστυνομικές επιχειρήσεις, ώστε να έχουμε ένα κοινό δελτίο καταγραφών. Πιο σημαντική ακόμα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει και να βελτιώσει την ικανότητά της για την εποπτεία με στόχο τη δημιουργίας άποψης πραγματικής και σωστής για το επίπεδο επιδόσεων ασφαλείας του ελληνικού υγειονομικού συστήματος», είπε.
Για τον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης: «Του συνιστούμε να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσεων, αφενός για τα ενιαία πιστωτικά ασφαλείας που δίνει στις υγειονομικές επιχειρήσεις και αφετέρου για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν τη ΡΑΣ να παρακολουθεί συστηματικά και αποτελεσματικά τα συστήματα διαχείρισης ασφάλειας των υγειονομικών εταιρειών. Συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφαλείας, τη λειτουργία των εθνικών οργανισμών ασφαλείας, τη λειτουργία των εθνικών οργανισμών διερεύνησης», σημείωσε.
Ολόκληρο το πόρισμα