Σε μια παράλληλη πορεία, η σύγχρονη βιοηθική, με πλουραλισμό και αρχές, αλλά και με βάση τις φιλοσοφικές θεωρίες, προσπαθεί να παρεμβαίνει στις εντάσεις που δημιουργούνται έτσι ώστε να δίνει δομημένη ανάλυση και κατευθύνσεις αλλά και πλαίσια ώστε να μπορούμε να παίρνουμε τεκμηριωμένες και ηθικά αποδεκτές αποφάσεις.
Στην πρώτη πανδημία του 21ου αιώνα, αυτή του SARS-COV-1 που κράτησε από τον Νοέμβριο του 2002 μέχρι τον Ιούλιο του 2003, βρεθήκαμε αντιμέτωποι με τις εντάσεις που δημιουργήθηκαν από το καθήκον να προστατεύσουμε τον πληθυσμό σαν «κοινό καλό», και από τον περιορισμό της ελευθερίας και της ιδιωτικότητας. Χρησιμοποιήθηκαν εργαλεία αρχαία όπως η καραντίνα σε υγιή πληθυσμό που είχε έρθει σε επαφή με κάποιο κρούσμα, μαζί με την απομόνωση των κρουσμάτων. Αργότερα αποδείχτηκε ότι οι καραντίνες δεν χρειάζονταν και η καλύτερη μέθοδος ελέγχου της πανδημίας ήταν η απομόνωση των περιστατικών. Βλέπουμε όμως ότι αυτό ήταν κάτι που δεν το γνωρίζαμε από την αρχή και στο σύγχρονο κόσμο δύσκολα μια κυβέρνηση (ακόμα και αυταρχική) θα πει ότι δεν παίρνω κανένα μαζικό μέτρο. Ειδικά το μέτρο της θερμομέτρησης στα αεροδρόμια αποδείχτηκε ότι δεν είχε κανένα αποτέλεσμα, παρά μόνο να δείξει στο κοινό ότι η κυβέρνηση δρα! Κάτι θετικό που βγήκε από αυτή την εμπειρία ήταν ότι χώρες όπως η Κίνα, η Ταιβάν και η Σιγκαπούρη βελτίωσαν τα συστήματα δημόσιας υγείας τους, κάτι που τους βοήθησε πολύ στην τωρινή πανδημία του SARS-COV-2.
Ερχόμαστε λοιπόν στο σήμερα και το πρώτο πράγμα που βλέπουμε είναι ότι χώρες ή ομάδες χωρών παίρνουν μέτρα ανάλογα με την πολιτική τους κουλτούρα. Η Σουηδία, μια χώρα μοντέλο κοινωνικού κράτους, αλλά και με πολίτες που εύκολα ακολουθούν τις υποδείξεις των αρχών δημόσιας υγείας, δε πήρε ποτέ πολύ αυστηρά μέτρα. Η Λευκορωσία, μια χώρα με αυταρχική διακυβέρνηση, για κάποιο λόγο δεν πήρε κανένα μέτρο καραντίνας και μένει να δούμε τις μελέτες μετά το τέλος της πανδημίας για να δούμε αν πραγματικά είχε τόσο μικρό αριθμό θανάτων όσο αναφέρονται σήμερα. Η Ευρωπαϊκή Ένωση θα περίμενε κάποιος να έχει πιο φιλελεύθερη άποψη, αλλά ακολουθώντας το ρεύμα συντηρητικοποίησης που σαρώνει την Γηραιά Ήπειρο τα τελευταία χρόνια, είδαμε πολύ σκληρές και επίμονες καραντίνες σε χώρες όπως η Ελλάδα αλλά και με έκπληξη θα έλεγα, και η φιλελεύθερη Γαλλία. Το άγχος και η ανασφάλεια κάτω από το πρίσμα μιας πανδημίας, έκανε μεγάλες ομάδες του πληθυσμού να φωνάζουν για όλο και πιο σκληρά μέτρα. Βιώσαμε όλοι μας τις επιθέσεις από τα social media αλλά και τα άλλα media, εναντίον αυτών που δε φορούν μάσκα, αυτών που δε τη φοράνε σωστά, αυτών που δεν εμβολιάζονται, για οποιοδήποτε λόγο, αυτών που κυκλοφορούν σε ώρες απαγόρευσης κυκλοφορίας, των νέων που κάνουν τα περιβόητα κορονο-πάρτυ (αλήθεια γιατί δε σκέφτηκε κανείς να οργανωθούν μεγάλα πάρτυ με ελεγχόμενη είσοδο για εμβολιασμένους και με αρνητικό τέστ, έτσι ώστε να εκτονώνονται οι νέοι, όπως έγινε με επιτυχία στην Ισπανία πχ;). Όσο όμως και αν όλα τα παραπάνω πολλές φορές αποτελούν και μέρος των στρατηγικών πειθούς των κυβερνήσεων, τα όρια ξεπεράστηκαν ουκ ολίγες φορές. Από την άλλη πλευρά όμως είναι πολύ εύκολο να κάνουμε κριτική, εκ του ασφαλούς, απέναντι σε αυτούς που παίρνουν αποφάσεις γιατί δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι στις πανδημίες από τα αρχαία χρόνια, θα δούμε να ξυπνούν τα καλύτερα αλλά και τα χειρότερα στους ανθρώπους. Μπορεί σήμερα να έχουμε πολλά εργαλεία στη διάθεση μας (βλέπε εμβόλια και φάρμακα), αλλά ο αρχέγονος φόβος που μας προκαλεί ο μαύρος θάνατος ή όπως αλλιώς ονομάζαμε το «κακό» ανά τους αιώνες, είναι παρών μέχρι σήμερα. Αν προσθέσει κανείς στα παραπάνω και τα συμφέροντα των κυβερνήσεων και των ομάδων επιρροής, θα καταλάβει καλύτερα πολλές αποφάσεις.
Με την εμφάνιση των πρώτων εμβολίων είδαμε τους τελευταίους μήνες και θέματα που δεν τα είχαμε δει στον πρώτο SARS το 2002. Καταρχήν αυτή η πανδημία ξεκίνησε μετά από μια εικοσαετία που έχει φέρει μια επανάσταση στη σύγχρονη ιατρική. Νέες τεχνολογίες, όπως αυτή του mRNA που αναπτύσσεται από τις αρχές της δεκαετίας του 90, περίμενε για να εφαρμοστεί. Επίσης στον τομέα της διαγνωστικής ιατρικής έχουμε δει μια επανάσταση με τα τεστ που γίνονται εύκολα και γρήγορα παντού. Η εμπειρία του HIV/AIDS βοήθησε πολύ, με τα μηχανήματα που κάποτε είχαν το μέγεθος ενός δωματίου και σήμερα μετράς το ιικό φορτίο του HIV με μια συσκευή σε μέγεθος τσάντας. Υπάρχει λοιπόν η τεχνολογία για να αναπτυχθούν γρήγορα τεστ και εμβόλια.
Ξεκινώντας λοιπόν τους πρώτους εμβολιασμούς, που πολύ σωστά είναι εθελοντικοί, άρχισαν να τίθενται και κάποια νέα ερωτήματα. Είναι όλα τα εμβόλια «καλά»; Τι σημαίνει ότι με το ένα εμβόλιο είχαμε 30 περιπτώσεις θρομβώσεων στην Βρετανία και 7 θανάτους; Πόσο ηθικό είναι να παίρνεις ένα εμβόλιο που μπορεί και να σε σκοτώσει; Ισχύει η ωφελιμιστική αντίληψη της ηθικής, ότι χωρίς το εμβόλιο θα πέθαιναν πολύ περισσότεροι; Θα απαντούσε κάποιος από τους 7 νεκρούς: «ναι, αλλά όχι εγώ». Και από την άλλη πλευρά πολλοί από τους 4 εκατομμύρια νεκρούς θα παρακαλούσαν να είχαμε το εμβόλιο ακόμα πιο σύντομα. Και τελικά αν έχουμε λήξει (ελπίζω…) το θέμα του μαζικού εθελοντικού εμβολιασμού, σε ποιες ομάδες και με ποια κριτήρια (ή όχι) θα ορίσουμε υποχρεωτικότητες (mandatory vaccinations).
Όσο βάθαινε τα τελευταία 50 χρόνια η αντίληψη ότι ο ασθενής πρέπει να παίρνει αυτόνομα αποφάσεις για την υγεία του μετά από τεκμηριωμένες και απλά εξηγημένες προτάσεις από τη γιατρό του και η πατερναλιστική ιατρική αποτελούσε ένα μνημείο άλλων εποχών, τόσο εμπεδωνόταν και η αντίληψη ότι δε πρέπει να έχουμε υποχρεωτικά μέτρα στην ιατρική και στη δημόσια υγεία. Την ίδια στιγμή η συντριπτική πλειοψηφία του πληθυσμού σε όλο τον κόσμο αναγνωρίζει ότι τα εμβόλια σώζουν ζωές και κανείς δε θέλει να φανταστεί έναν κόσμο χωρίς εμβόλια. Επίσης με μικρές διαφοροποιήσεις ανά χώρα οι υποχρεωτικοί παιδικοί εμβολιασμοί έχουν την εμπιστοσύνη του κοινού. Όταν όμως εμφανίστηκαν τα εμβόλια για τον SARS-COV-2 αρχίσαμε να συζητάμε ξανά τα βασικά ζητήματα. Στο αν είναι όλα τα εμβόλια αποτελεσματικά, υπάρχουν επιστημονικές απαντήσεις που αυτή τη στιγμή δίνουν την πρωτοκαθεδρία στο Novavax (96% αποτελεσματικότητα), ένα νέο εμβόλιο, που επίσης δεν χρησιμοποιεί την τεχνολογία mRNA και ταυτόχρονα δείχνει ότι έχει και λιγότερες παρενέργειες από τα υπόλοιπα. Τι σημαίνει όμως αυτό στην πράξη; Αν εμβολιάσεις μια χώρα με αυτό ή με τα mRNA εμβόλια που έχουν αποτελεσματικότητα έναντι του αρχικού ιού 95% και 94%, έχει διαφορά από τον εμβολιασμό με το κινέζικο Sinopharm που έκαναν μαζικά η Μογγολία, αλλά και οι Σεϋχέλλες και σήμερα έχουν έξαρση των νέων μολύνσεων; Εδώ θα πρέπει να δούμε κάποια πράγματα λίγο πιο προσεκτικά και ειδικά μακριά από τις κραυγές των media και τα συμφέροντα κρατών και εταιρειών στο να προωθήσει ο καθένας τη δική του «διπλωματία των εμβολίων». Θα πρέπει λοιπόν να δούμε ποιες παραλλαγές του ιού δημιούργησαν αυτές τις εξάρσεις, αν καλύπτονται από το συγκεκριμένο σκεύασμα και να δούμε αν οι νέες μολύνσεις συνοδεύονται από αύξηση της νοσηρότητας και της θνητότητας. Βλέποντας και τις τελευταίες μέρες την αύξηση των κρουσμάτων και στην Ελλάδα, θα έλεγα ότι παρακολουθούμε όλοι με κομμένη την ανάσα, πώς θα εξελιχθούν οι θάνατοι και οι εισαγωγές στα νοσοκομεία. Αν οι θάνατοι και οι εισαγωγές παραμείνουν σε χαμηλά επίπεδα, θα πρέπει να σταματήσουμε πλέον την τρομολαγνεία των κρουσμάτων και να παρακολουθούμε κυρίως τις νέες παραλλαγές του ιού και τον πραγματικό χρόνο που κάθε εμβόλιο είναι αποτελεσματικό. Θα έχουμε τότε κερδίσει τον πρώτο γύρο αυτής της πανδημίας. Ο δεύτερος γύρος, δυστυχώς φαίνεται ότι θα διαδραματιστεί στην Αφρική και στις φτωχές χώρες του κόσμου. Καταλαβαίνουν όλοι πλέον, ότι δε μπορούμε να κηρύξουμε το τέλος της πανδημίας αν έχουμε χώρες με 1% ποσοστό εμβολιασμένων. Επίσης, φαίνεται ότι η ύπαρξη των παραπάνω χωρών, αποτελεί το ιδανικό περιβάλλον ανάπτυξης παραλλαγών του ιού, όπως είδαμε και με την έξαρση στην Ινδία.
Το επόμενο ζήτημα είναι πόσο μακριά θα πάμε δεχόμενοι θανάτους από εμβόλια με την ωφελιμιστική λογική ότι οι θάνατοι από τον ιό είναι πολύ περισσότεροι. Καταρχήν να πούμε ότι στη δημόσια υγεία οι ωφελιμιστικές φιλοσοφικές θεωρίες έχουν βρει προνομιακό πεδίο εφαρμογής. Το συμφέρον των πολλών είναι πραγματικά πολύ σημαντικό στην εφαρμογή μαζικών προγραμμάτων δημόσιας υγείας όπως είναι οι εμβολιασμοί. Έχουμε δει όμως και ότι οι μειοψηφίες και οι μειονότητες μπορεί να υποφέρουν από τα ωφελιμιστικά μέτρα. Έτσι στις αποφάσεις μας οφείλουμε να εξετάζουμε και τα προβλήματα που δημιουργούνται. Είναι θεμιτό να δίνουμε ένα εμβόλιο που έχει περάσει τη φάση ΙΙΙ των κλινικών δοκιμών για επείγουσα χρήση παίρνοντας και το αναγκαίο ρίσκο ότι μπορεί να ανακαλύψουμε σπανιότερες παρενέργειες που να στοιχήσουν ζωές. Αλλά την ίδια στιγμή που εμφανίζονται θάνατοι που άμεσα συνδέονται με το εμβόλιο, οφείλουμε να το αποσύρουμε μέχρι να αναπτυχθεί μια νεότερη εκδοχή του που δεν θα έχει αυτές τις παρενέργειες. Εκεί πάνω πολλές κυβερνήσεις και ειδικοί δημόσιας υγείας βρέθηκαν μπροστά στο εξής δίλημμα: να αποσύρω ένα εμβόλιο που σκότωσε 7 άτομα και έτσι να αφήσω να πεθάνουν μερικές χιλιάδες παραπάνω ή να το αφήσω και να σώσω αυτούς τους χιλιάδες θυσιάζοντας άλλους 7. Αυτό στην βιοηθική είναι το περιβόητο πρόβλημα του τρόλεϊ. Πραγματικά δεν υπάρχει ηθικά σωστή και λάθος απάντηση εδώ. Καθημερινά παίρνουμε αποφάσεις που επηρεάζουν τις ζωές ανθρώπων γύρω μας. Κάποιες φορές θα σώσουμε τους 7, ενώ κάποιες άλλες θα σώσουμε τους χιλιάδες. Συνήθως σε τέτοια «ηθικά» διλήμματα, ο διάβολος κρύβεται στις λεπτομέρειες. Μπορούν οι άλλες εταιρείες να καλύψουν τις ανάγκες από το σταμάτημα του ενός εμβολίου; Αν σταματήσουμε ένα εμβόλιο με αυτές τις παρενέργειες, μήπως στο τέλος μείνουμε χωρίς εμβόλια εφαρμόζοντας μια στείρα ηθικιστική αντίληψη; Μήπως μια τέτοια πολιτική οδηγήσει τις εταιρείες σε πολύ συντηρητικές μεθόδους και πολύ αργή ανάπτυξη εμβολίων με ανυπολόγιστες συνέπειες για τη δημόσια υγεία;
Βλέπουμε λοιπόν ότι στην εφαρμογή πολιτικών υγείας σε μια πανδημία, τίποτα δεν είναι εύκολο. Αν προσθέσουμε σε αυτό και τα συμφέροντα κυβερνήσεων και ατόμων που σε τέτοιες περιόδους προσπαθούν να μεγιστοποιήσουν τα κέρδη τους, καταλαβαίνουμε πλέον τις μάχες που οι άνθρωποι της δημόσιας υγείας δίνουν καθημερινά.
Συνεχίζοντας, ένα ακόμα θέμα αποτελεί ο εθελοντικός ή ο υποχρεωτικός εμβολιασμός σε ομάδες του πληθυσμού. Εδώ θέλω να ξεκαθαρίσω ότι υποχρεωτικός δε σημαίνει αναγκαστικός. Δεν υπάρχει στη σύγχρονη ιατρική καμιά αναγκαστική πρακτική που να είναι ηθικά αποδεκτή. Υποχρεωτικός εμβολιασμός στην πράξη σημαίνει ότι αν δεν έχεις ιατρικό λόγο για να μην εμβολιαστείς και θεωρηθεί ότι στην εργασία σου είναι υποχρεωτικό να είσαι εμβολιασμένος, τότε μπορεί να υποστείς κυρώσεις. Σε αυτό το θέμα πρώτα θα πρέπει να εξαντλήσουμε όλες τις μεθόδους πειθούς με μεγάλες εκστρατείες ενημέρωσης και κίνητρα στους πολίτες να εμβολιαστούν, ταυτόχρονα με επιθετική και ουσιαστική ενημέρωση με αληθινά και αξιόπιστα δεδομένα για τους κινδύνους και τα οφέλη του κάθε εμβολίου. Επίσης καθαρός λόγος (όσο είναι δυνατό…) χωρίς πολυφωνία και κακοφωνία μεταξύ των ειδικών στα μηνύματα της κυβέρνησης. Αφού λοιπόν εξαντλήσουμε αυτή τη στρατηγική και δούμε ότι ακόμη υστερούμε στο να πιάσουμε ανοσία της αγέλης (λιγότερο από το 70% του πληθυσμού εμβολιασμένο), τότε μπορούμε να προσθέσουμε τον υποχρεωτικό εμβολιασμό για υγειονομικούς και εργαζόμενους σε οίκους ευγηρίας και πάντα μαζί με κίνητρα για τους εργαζόμενους, χωρίς απολύσεις και χωρίς υπερβολικά τιμωρητικά μέτρα. Η αρχή της αναλογικότητας οφείλει να καθοδηγεί κι εδώ τις αποφάσεις μας.
Στις πανδημίες βλέπουμε και τώρα αλλά και παλιότερα, να χρησιμοποιείται η αστυνομία για την εφαρμογή μέτρων δημόσιας υγείας και να παίρνονται μέτρα που ενισχύουν τον φόβο. Ξέρουμε όμως ότι στην έξαρση της πανδημίας θα πρέπει να συζητάμε περισσότερο και να κάνουμε ειλικρινή διάλογο, ακόμα και με τους σκληρούς αρνητές. Ο στόχος δεν είναι να τους πείσουμε όλους μιας και αυτό δε θα συμβεί ποτέ. Αλλά κάνοντας διάλογο μπορούμε να μειώσουμε τη δύναμη τους και τελικά να επιτύχουμε την ανοσία της αγέλης και έτσι να μη παραβιάσουμε και τα δικαιώματα (υποθετικά ή μη) και αυτών των λίγων που θα επιμείνουν μέχρι τέλους. Και έχοντας μια λιγότερο διχασμένη κοινωνία μετά το τέλος μιας πανδημίας θα είναι κέρδος για όλους μας.
16 Ιουλίου 2021
Βιογραφικό
Ο Ηλίας Παυλόπουλος έχει σπουδάσει Δημόσια Υγεία στο Λονδίνο και Βιοηθική στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ. Έχει εργαστεί τα τελευταία 15 χρόνια με ιατρικές ανθρωπιστικές οργανώσεις σε πολλές χώρες στην Αφρική, την Ασία αλλά και την Ελλάδα.